ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЛИСТ

«АЛГОРИТМ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ГРИП»

 

Кого слід вважати хворим на грип?

Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати у таких пацієнтів, незалежно від вакцинального статусу:

1. Імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком респіраторних симптомів і ознак.

2. Осіб з гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень.

3. Немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів.

4. Літніх людей із новими або погіршеними респіраторними симптомами, у тому числі з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї.

5. Тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією.

6. Госпіталізованих дітей, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвивається гарячка або гарячкове респіраторне захворювання.

7. Госпіталізованих дорослих, які поступили до стаціонару без гарячки і гострих респіраторних симптомів, у яких згодом після госпіталізації розвиваються гарячкові респіраторні захворювання.

 

Групи ризику (особи, які мають високий ризик ускладнень грипу А та потребують призначення специфічної противірусної терапії)

  • Нещеплені діти віком 12-24 місяців.
  • Дорослі віком старше 65 років.
  • Особи з астмою або іншими хронічними хворобами легень, такими як кістозний фіброз у дітей або хронічне обструктивне захворювання легень у дорослих.
  • Особи із хронічними хворобами серця.
  • Особи, які мають імуносупресивні розлади або отримують імуносупресивну терапію.
  • ВІЛ-інфіковані.
  • Особи з гемоглобінопатіями.
  • Особи із захворюваннями, які вимагають тривалої терапії аспірином.
  • Особи з хронічною нирковою дисфункцією.
  • Особи з онкогематологічними захворюваннями.
  • Особи з хронічними метаболічними хворобами, цукровий діабет.
  • Особи з нервово-м’язовими розладами, епілепсією або когнітивною дисфункцією, що може вплинути на лікування дихальних шляхів.
  • Вагітні.
  • Мешканці будь-якого віку закладів закритого типу: будинки дитини, школи- інтернати, будинки для інвалідів або інших закладів тривалого догляду.

 

Застосування противірусних лікарських засобів

  • Пацієнтам з груп високого ризику з неускладненим перебігом хвороби чи госпіталізованим пацієнтам з підозрою на грип слід призначати озельтамівір або занамівір. Не слід відкладати початок лікування противірусними засобами до отримання результатів лабораторного дослідження на грип!
  • Найбільший ефект від противірусних засобів при грипі має місце при їх призначенні в перші 48 годин від початку захворювання.
  • Лікування слід починати навіть після 48 годин від появи перших клінічних проявів, якщо хвороба пребігає в тяжкій формі чи стан пацієнта погіршується.
  • Амантадин та римантадин не ефективні проти майже всіх циркулюючих в даний час вірусів грипу.
  • Стійкість до озельтамівіру та занамівіру утримається на низькому рівні, однак якщо у пацієнта, який їх отримує, не настає покращення після 5 днів чи стан погіршується, слід розглядати розвиток стійкості.

Рекомендації з дозування противірусних препаратів проти грипу:

Лікарський засіб

Доза

Озельтамівір

дорослі

 

75 мг капсули два рази на день протягом 5 днів

Діти (вік, ≥12 місяців), маса ≤15 кг

60 мг на день, розділені на дві дози

15-23 кг

90 мг на день, розділені на дві дози

24-40 кг

120 мг на день, розділені на дві дози

>40 кг

150 мг на день, розділені на дві дози

Занамівір

Дорослі

 

Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) два рази на день

Діти

Дві інгаляції по 5 мг (10 мг всього) два рази на день (вік ≥7 років)

У дітей і підлітків (<18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу, а також у дорослих із підозрою на інфікування вірусом грипу H1N1 не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту через ризик виникнення синдрому Рея (енцефалопатія і гостра жирова дистрофія печінки з гострим розвитком печінкової недостатності) та тяжкого перебігу захворювання.

Показання до госпіталізації

1. Діти перших двох років життя з гострими респіраторними проявами та температурою тіла 38,5° С та вище.

2. Діти старше двох років життя з гострими респіраторними проявами та температурою тіла 39°С та вище.

3. Дорослі пацієнти із груп ризику з гострими респіраторними проявами та температурою тіла 38° С та вище.

4. Грипоподібне захворювання у дорослих та дітей, що супроводжується:

– ціанозом;

– задухою;

– фізикальними змінами в легенях (аускультативними, перкуторними, рентгенологічними);

– геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання;

– багаторазовим блюванням та діареєю;

– брадикардією в порівнянні з віковою нормою або іншою аритмією;

– гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску в порівнянні з віковою нормою;

– порушенням свідомості, судомами, надмірним збудженням чи вираженою млявістю.

5. Вагітні з проявами респіраторної інфекції.

6. Особи, що відносяться до груп ризику, із середньо тяжкими та тяжкими формами захворювання.

Лікування в умовах стаціонару

Для оцінки тяжкості стану та умов госпіталізації необхідне обов’язкове вимірювання ЧСС, частоти дихань та артеріального тиску і співставлення їх з віковою нормою, а також показників термометрії.

Обов’язкове проведення пульсоксиметрії у приймальному відділенні підчас госпіталізації та щоденно у відділенні у хворих з середньо тяжкими та тяжкими формами грипу до покращення стану хворого.

При сатурації гемоглобіну киснем SрO2<90% показана оксигенотерапія через назальні кисневі канюлі або лицеву кисневу маску з потоком кисню, достатнім для підтримки SрO2 >90% . При неможливості утримання SрO2  на достатньому рівні впродовж години, вирішується питання про переведення хворого до відділення інтенсивної терапії.

Лікування пневмонії антибіотиками повинно проводитись з дотриманням рекомендацій, що містяться в існуючих клінічних настановах, протоколах.

Хіміопрофілактика бактеріальних ускладнень грипу за допомогою антибіотиків неприпустима.

Застосування кортикостероїдів, як правило, для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу А, не рекомендується. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком та у пацієнтів з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу А, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу.

Лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому, асоційованого з вірусом грипу А, має відповідати існуючим кліничним настановам, розробленим на підставі фактичних даних для випадків гострого респіраторного дистрес-синдрому, котрий став наслідком сепсису.

 

Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії

А. Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (визначає лікар-анестезіолог або завідувач відділення анестезіології за участю лікуючого лікаря):

  1. Дихальна недостатність ІІ-ІІІ ступеню.
  2. Порушення свідомості.
  3. Судоми.
  4. Гіпертермія з втратою рідини і гіповолемією (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).
  5. Серцево-судинна недостатність, шок.
  6. Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).

Б. Лікування:

1.°Озельтамівір: подвійна доза (150 мг 2 рази на добу).

2.°Оксигенотерапія: проводиться за допомогою традиційних кисневих інтерфейсів (киснева назальна канюля, киснева лицева маска) з використанням високих потоків кисню, достатніх для усунення гіпоксемії; у випадках тяжкої гіпоксемії використовується киснева лицева маска з резервуарним мішком та потоком кисню до 15 та більше літрів на хвилину; за необхідності використовують концентратори кисню.

3.Респіраторна терапія: дихання з опором на видиху; глибокі вдихи не рідше 1 сеансу по 10 вдихів на годину; за необхідності – режим СРАР; за наявності ознак гнійного ендобронхіту – санаційна ФБС.

4.Симптоматична терапія:

– рестриктивний режим інфузійної терапії та водного балансу в цілому;

– повноцінний режим ентерального харчування;

– бронхолітики, муколітики;

– протигрибкові (за показами).

5. Антибіотикотерапія: призначається лише при підозрі на бактеріальну інфекцію і після відбору матеріалу на бактеріологічні дослідження. До отримання результатів бактеріологічного дослідження дорослим та дітям емпіричне призначають антибіотики з наступних груп: фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин); сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); амінопеніциліни, захищені клавулоновою кислотою; цефоперазон у комбінації з сульбактамом; цефалоспорини IІІ-ІV покоління (як правило, у комбінації з макролідами); при підозрі на метицилінрезистентний стафілокок – лінезолід, ванкоміцин; при встановленні діагнозу нозокоміальної пневмонії – карбапенеми. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження біоматеріалу проводять корекцію антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості ідентифікованих збудників.

6. Кортикостероїди: призначаються лише при шокові та підозрі на недостатність наднирників.

7. ШВЛ.

А. Показання до переводу на ШВЛ:

– дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія або гіпотензія та тахікардія (більше 120 уд. на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники – рО2 нижче 60 мм. рт. ст при інгаляції кисню; рСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм. рт. ст;

– діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники – рО2 нижче 60 мм. рт. ст при інгаляції кисню; рСО2 (якщо у пацієнта немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм. рт. ст.

Б. Методика ШВЛ. СMV в режимі помірної гіпервентиляції  (рСО2 33-35 мм. рт. ст.) з використанням високих концентрацій кисню; якщо немає можливості моніторингу рСО2 – виходити з потреби пацієнта (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором). Для дорослого пацієнта з масою тіла 70 кг орієнтовний хвилинний об’єм вентиляції – 10-12 л/хв., дихальний об’єм – 5-7 мл/кг, позитивний тиск на видиху – 8-10 см. вод. ст.; для дітей, відповідно, ДО – 6-8 мл/кг; ПТКВ – не менше 6 см. вод. ст; якщо є можливість контролю – підтримувати тиск плато до 30 см. вод. ст (у дорослих).

Впродовж першої години після переведення на ШВЛ концентрація кисню повинна сягати 100%, після години – до 50% (за винятком випадків тяжкої гіпоксемії, що не коригується іншими методами). У випадках рефрактерної гіпоксемії, незважаючи на FіО= 0,5, показана зміна положення пацієнта на живіт тривалістю по 1-2 години (протипоказання – артеріальна гіпотензія), рекрутуючий маневр (роздуття легень впродовж 45 с за допомогою високого ПТКВ або високого інспіраторного тиску) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдиху до видиху 1:1). За наявності відповідного апарату ШВЛ – перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання можливе застосування неінвазивної вентиляції легень. У пацієнтів з тяжкою дихальною недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ триває більше 3 діб, виконують трахеостомію. Усім пацієнтам систематично проводять рентгенівський контроль, фібробронхоскопію, посіви харкотиння з метою визначення чутливості вторинних бактеріальних збудників до антибіотиків. У випадках неадекватної поведінки пацієнта, боротьби з апаратом ШВЛ, неможливості адаптації до апарату ШВЛ застосовують седативні (пропофол, оксибутират натрію, сібазон), а при їх недостатній ефективності – м’язові релаксанти (ардуан), фентаніл. При відлученні пацієнта від апарату ШВЛ та переведенні на самостійне дихання використовують режими допоміжного дихання, СРАР та високочастотної вентиляції легень.

8. Екстракорпоральна мембранна оксигенація: проводиться в окремих випадках критичної гіпоксемії і неефективності респіраторної підтримки та наявності в закладі відповідного обладнання (пацієнти з критичною гіпоксемією, як правило, розцінюються як нетранспортабельні).